All'interno foglio pergamenaceo di mm. 302x285.
Sotto il titolo ampio regesto del D'Orlandi: "La città di Belluno, o i suoi rappresentanti, ratifica l'obbligazione assunta dal suo procuratore e sindaco verso i banchieri cividalesi Marcuccio Salomone e Sansone per un'imprestanza avuta. E siccome il gastaldo e comune di Cividale eransi costituiti pieggi (sic!) verso detti ebrei sulle istanze di esso Pietro così il comune di Belluno obbliga tutti i suoi beni per garantire la città di Cividale e tenerla indenne e sollevata da ogni molestia. Atti Federigo figlio di Nicolò de' Gervasi di Belluno"