All'interno foglio cartaceo.
Il capitano di Gorizia, Bernardo di Rabatta, assieme a Febo Della Torre, che controfirma la lettera, chiedono salvacondotto affinché un suddito goriziano possa recarsi in Cividale.
Sulla faccia interna della copertina il D'Orlandi ha trascritto il testo.