All'interno foglio pergamenaceo di mm. 421x247.
I provveditori comunali di Cividale, Girolamo de Puppi ed Agostino di Manzano, a nome del comune, riconoscono il debito di 200 ducati, già peraltro contratto tramite precedente atto, con il banchiere udinese Lorenzo Sacchia. Il comune restituirà la somma con rate da 12 ducati all'anno con scadenza al 1° aprile traendone l'importo dal ricavato del dazio sul vino.
Il notaio Antonio Belloni appone il suo sigillo all'atto.